当クリニックで受診した健康診断の結果報告書の再発行やレントゲンフィルムの複製（貸し出し）などについては、受診者ご本人様からのお申し込みは原則受け付けておりません。
ご面倒をお掛けして申し訳ございませんが、企業・団体の健康診断ご担当者様からお申し込みくださいますようお願いいたします。
下記のリンクより申込書をダウンロードして必要事項をご記入の上、ＦＡＸもしくはメールにてお申し込みください。
証明書･報告書発行、レントゲン･心電図複製などに関する申込書（ご担当者様用）

結果報告書の再発行やレントゲンフィルムの複製などをお申し込みされる場合の注意事項
★お申し込みは、当クリニックにご登録いただいているご担当者様からご連絡ください。当クリニックで確認が取れない場合はお受けできない場合もございますので、予めご了承ください。
★お受け取り方法は、クリニックにご来院していただきお渡しする方法 もしくは 代金引き換えの宅配便を使って送付する方法のどちらかをお選びください。
★クリニックにご来院していただく場合は、受け取りの際にご本人様確認ができる身分証（運転免許証・健康保険証など）と所定の発行手数料をご持参ください（お支払いは現金のみとなります）。
★代金引き換えの宅配便を使って送付する場合は、所定の発行手数料とは別に、送料・代引き手数料として送付先１箇所につき1,045円（税込）がかかります。発行手数料・送料・代引き手数料は宅配便をお受け取りの際にお支払いください。また、送付先は事業所住所（ご担当者様宛）・事業所住所（受診者ご本人様宛）・受診者ご本人様のご自宅からお選びいただき、送付先のご住所等をご記入ください。
★どのお受け取り方法を選択されても、お申し込み受付が完了した日からお渡しできる・宅配便が到着するまで5営業日（土日・祝日は休み）かかります。期日に余裕を持ってお申し込みください。至急対応などはお受けできない場合もございますので、予めご了承ください。
★その他ご不明点などがございましたら、お電話またはメールにてお問い合わせください。

 

 

やむを得ず受診者ご本人様からお申し込みされる場合は、下記のリンクより申込書をダウンロードして必要事項をご記入の上、ＦＡＸもしくはメールにてお申し込みください。申込書到着後に当クリニックより確認でお電話を差し上げますので、平日の日中にご連絡のつく電話番号のご記入をお願いいたします。
結果再発行・レントゲンフィルム複製などに関する申込書（受診者ご本人様用）

やむを得ず受診者ご本人様からお申し込みされる場合の注意事項
★必ず健康診断を受診したご本人様からお申し込みください（ご家族・その他第三者からのお申し込みはお受けできません）。
★お受け取り方法は、クリニックにご来院していただきお渡しする方法 もしくは 代金引き換えの宅配便を使って送付する方法のどちらかをお選びください。
★クリニックにご来院していただく場合は、受け取りの際にご本人様確認ができる身分証（運転免許証・健康保険証など）と所定の発行手数料をご持参ください（お支払いは現金のみとなります）。また、第三者がお受け取りに来院される場合は、受診者ご本人様の身分証のほか、ご来院される方の身分証・受診者ご本人様からの委任状が必要となります。
★代金引き換えの宅配便を使って送付する場合は、ご本人様確認および送付先ご住所の確認ができる身分証（運転免許証・健康保険証など）のコピーを申込書と一緒にご提出ください。また、所定の発行手数料とは別に、送料・代引き手数料として送付先１箇所につき1,045円（税込）がかかります。発行手数料・送料・代引き手数料は宅配便をお受け取りの際にお支払いください。
★どちらのお受け取り方法を選択されても、お申し込み受付が完了した日からお渡しできる・宅配便が到着するまで5営業日（土日・祝日は休み）かかります。期日に余裕を持ってお申し込みください。至急対応などはお受けできない場合もございますので、予めご了承ください。
★その他ご不明点などがございましたら、お電話またはメールにてお問い合わせください。

お問い合わせ・お申し込み　連絡先
TEL：048-223-2576
FAX：048-223-2637
e-mail：sg@lifesupport-c.com